Ринологический центр (зав. — канд. мед. наук B.C. Козлов) Ярославской областной клинической больницы

Синус-катетеры (СК) модели ЯМИК-2 выпускаются серий­но и в течение последних 6 лет широко применяются в клинической практике многими оториноларингологами страны. Основными недостатками данной модели явля­ются невозможность подобрать оптимальный размер для конкретного пациента и довольно большая толщина сте­нок корпуса. В статье рассмотрены возможности новой модели СК ЯМИК-3 при лечении 68 больных острым си­нуситом. Приведены некоторые важные детали выполне­ния ЯМИК-процедуры, не описанные ранее. Отмечено, что при блоке соустий пазух хороший эффект дает отсро­ченная процедура. Рассмотрен возможный механизм воз­действия управляемого давления на отек слизистой обо­лочки носа. Показаны преимущества модели ЯМИК-3, заключающиеся в том, что при ее использовании эконо­мится время врача, снижается травматизация пациента, отпадает необходимость в различных типоразмерах СК.

Ключевые слова: синусит острый, синус-катетер ЯМИК.

TREATMENT OF ACUTE SINUSITIDES USING SINUS-CATHETER ЯМИК-3 (YAMIK-3)

V.S. KOZLOV

Potentialities of a new design of sinus-catheter YMIK-3 are considered in the treatment of 68 patients with acute sinusi­tis. Essential details of the procedure are described. A mecha­nism of action of controlled pressure on nasal mucosa edema is specified. The use of YMIK-3 catheter has the advantage of reduced duration of the procedure, low traumaticity for patients, wide adjustment range for the patient's size. In the block of the sinus shunt the delayed procedure is recom­mended.

Key words: acute sinusitis, ЯМИК (YAMIK) sinus-catheter

В патогенезе острого синусита основная роль принадлежит блоку естественных соустий околоносовых пазух (ОНП) и вирулентности микроорганиз­мов, вызывающих бактериальное воспаление.

Следовательно, при лечении синусита перед вра­чом стоят две основные задачи — как восстановить функцию соустий пазух и как подавить инфекцию. Принципиально все известные методы лечения дан­ной патологии направлены на решение этих двух про­блем.

При назначении антибиотиков широкого спектра действия происходит подавление бактериальной инфекции и восстановле­ние дренажной функции [10, 11, 13, 14]. Пункционный метод, как наиболее часто применяемый в нашей стране |5-7|, а также ме­тоды длительного дренирования решают аналогичные задачи. При промывании пазухи происходит механическое удаление патоло­гического секрета, оказывается медикаментозное воздействие на очаг бактериального воспаления в пазухе и, что особенно важно, при прохождении жидкости через воронку решетчатого лабирин­та восстанавливается функция остиомеатального комплекса (ОМК). Метод Proetz |15| и его модификации |8| направлен на решение этих же вопросов, однако при его использовании пози­тивное влияние на восстановление функций соустий оказывает также и создаваемое в полости носа отрицательное давление. ЯМИК-метод [1, 2], основанный на управлении давлением в по­лостях носа и ОНП, позволяет с наименьшей, по сравнению с пункцией, травмой оказывать воздействие непосредственно на зону ОМК, способствуя тем самым быстрому восстановлению функциональных способностей соустий.

В работе В.В. Шиленковой [9] убедительно показаны преиму­щества лечения острых синуситов с помощью синус-катетера (СК) модели ЯМИК-2. Данная модель катетера разных размеров вы­пускается серийно и имеет достаточно широкое распространение в клинической практике. Вместе с тем, модель ЯМИК-2 имеет ряд недостатков, основным из которых является необходимость подобрать оптимальный размер СК для конкретного пациента. Эта причина — необходимость оптимизировать размер СК по длине, а также уменьшить его размеры в диаметре, — побудили нас раз­работать модель ЯМИК-3.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

ЯМИК-метод в Риноцентре уже на протяжении многих лет широко используется при лечении остро­го синусита. Целью настоящей работы явилось изу­чение возможностей модели СК ЯМИК-3 (рис. 1). Данная модель выпускается серийно, однако не очень большими партиями, что связано с чисто технологи­ческими проблемами. Модель СК ЯМИК-3 отлича­ется от 2-й модели тем, что в баллоне, предназначен­ном для блокирования преддверия носа, закреплена трубка, в которой проходит «рабочий» канал. Баллон с трубкой способен свободно перемещаться вдоль корпуса СК на расстояние, равное длине корпуса. Такая конструкция дает возможность уменьшить диа­метр корпуса катетера до минимума, что позволяет вводить его без особых трудностей даже при выражен­ной девиации перегородки и, что особенно важно, применять его у детей начиная с 5-летнего возраста. Перемещение баллона, содержащего трубку с рабо­чим каналом, относительно корпуса избавляет врача от необходимости подбирать размер катетера инди­видуально для каждого пациента.

Выполнение метода начинается с психо-профилактической подготовки пациента. Больному объясня­ют весь ход процедуры. При этом обращают внимание на относительную ее безболезненность. Наши наблю­дения показали, что грамотно выполненная процеду­ра сопровождается болевым синдромом только в слу­чае введения в пазухи растворимых сульфаниламидных препаратов, а также растворимого тетраолеана и левомицетина. Эти данные следует учитывать при подборе антибиотика.

Рис. 1. Схема синус-катетера ЯМИК-3. 1 — корпус катетера, 2 — задний баллон, 3 — передний баллон, 4 — канал для подачи воздуха в задний баллон, 5 — трубка-переходник для шприца, 6 — рабочий канал, 7 — клапаны, 8 — пластичный стержень.

Во время беседы проводится анестезия слизистой оболочки полости носа и анемизация зоны среднего носового хода. Параллельно подготавливают СК к работе. С помощью зонда, используемого при анестезии, измеряется длина общего носового хода. В соответствии с этой длиной подбирается расстояние между баллонами. Для предупреждения смещения дистального баллона относительно корпуса катетера про­изводится его сгибание непосредственно у места фик­сации подвижного баллона.

Под контролем зрения СК вводится в полость носа. При наличии гребня перегородки СК следует вводить под гребнем. В клапан канала, предназначен­ного для раздувания заднего баллона, вводится игла, используемая для подкожных инъекций, к которой присоединяется шприц. В задний баллон шприцем вводится 10- 12 с м³ воздуха мужчинам, 8- 10 с м³ жен­щинам, от 6 до 8 с м³ детям. Затем шприц вместе с иг­лой удаляется из данного клапана и игла вводится в клапан канала, ведущего в передний баллон. В этот баллон вводится столько воздуха, сколько необходи­мо для плотной обтурации преддверия носа. Далее к переходнику рабочего канала присоединяется шприц емкостью 20 с м³ , поршень которого должен находить­ся на отметке 10 мл (рис. 2). Поршень шприца мед­ленно оттягивается до отметки 14 мл и затем также медленно подается вперед до отметки 6 мл. Дистан­ция движения поршня в пределах 4 с м³ позволяет соз­давать в пазухах как отрицательное, так и положи­тельное давление в диапазоне ±15 мбар (рис. 3). Воз­можность создавать в пазухах такое давление была подтверждена нами при обследовании 5 доброволь­цев, у которых параллельно с выполнением ЯМИК-процедуры выполнялась пункция верхнечелюстной пазухи через переднюю стенку. Данные исследования были выполнены нами в ЛОР-клинике университе­та г. Майнц (Германия) совместно с доктором Г. Рихельман. Давление в пределах ±15 мбар не вызывает болевой реакции и является достаточным для осуще­ствления полноценной эвакуации секрета из ОНП.

Рис. 3. Исследование параметров давления в полостях носа и околоносовых пазух, создаваемого при помощи синус-ка­тетера ЯМИК-3. На верхней кривой — колебания давления в полости носа. На нижней кривой — колебания давления в верх­нечелюстной пазухе.
Подробные объяснения в тексте.

Обычно патологический секрет из ОНП начинает выделяться сразу же после создания отрицатель­ного давления в полости носа. Однако у части боль­ных для этого необходимо выполнить смену давле­ния с отрицательного на положительное и наоборот несколько раз. Эвакуацию секрета можно проводить до того момента, когда он прекращает поступать в шприц. Однако наблюдения показывают, что полная эвакуация не является абсолютно необходимой. Дос­таточно провести эвакуацию секрета в течение одной минуты и на этом данный этап процедуры завершить. Нельзя не отметить еще одну категорию больных, у которых имеется выраженная клиническая карти­на синусита, подтвержденная рентгенологически. В ряде случаев у них не удается получить секрет из ОНП даже при создании перемежающегося давления в по­лости носа в течение 2 мин. Сотрудник нашего Риноцентра д-р С.К. Жуков обнаружил, что у таких па­циентов после создания перемежающегося давления в полости носа в течение 1 -2 мин и последующего выжидания в течение 5 мин происходит резкое уве­личение количества патологического секрета из ОНП. Он предложил проводить этим пациентам ме­тодику отсроченной процедуры. Методика такова: при верифицированном диагнозе «экссудативный

синусит проводится создание перемежающегося давления в течение 1-2 мин. Если при этом в шприц секрет не поступает, то СК остается в полости носа пациента на следующие 5 мин. После этого вновь создается перемежающееся давление, и патологиче­ский секрет начинает поступать в шприц. Мы связы­ваем данный феномен с позитивным действием пе­ремежающегося давления на крово- и лимфообраще­ние в слизистой оболочке полости носа, особенно в зоне ОМК, в результате которого происходит умень­шение отека и восстановление проходимости соус­тий. Для подтверждения данного факта были прове­дены 8 исследований по следующей методике. У па­циентов с хроническим синуситом проводилась микрогайморотомия по нашей методике [12]. При нали­чии в пазухе секрета он частично аспирировался, при этом сознательно оставлялась часть секрета в объеме 2-3 мл. Через воронку троакара жестким 30° эндо­скопом (STORZ) осматривалась верхнечелюстная пазуха и зона ее соустья. У всех 8 пациентов зона со­устья была прикрыта отечной слизистой оболочкой. Далее в полость носа вводился СК ЯМИК-3 и в по­лости носа создавалось перемежающееся давление в пределах ± 15 мбар в течение одной минуты. При этом наблюдалось отчетливое колебание слизистой обо­лочки, прикрывающей фонтанеллы, однако с соус­тьем ничего не происходило. Секрет оставался в па­зухе. После выжидания в течение 5 мин вновь прово­дилось создание в полости носа перемежающегося давления в тех же пределах. Через эндоскоп можно было наблюдать, как секрет начинал эвакуироваться в полость носа через соустье.

По всей видимости, перемежающееся давление способно оказывать воздействие на слизистую обо­лочку ОМК, уменьшая ее отек. По завершении этапа эвакуации секрета из ОНП производится их запол­нение лекарственными препаратами. Многолетний опыт показывает, что наилучший эффект дает введе­ние в ОНП растворов цефалоспориновых антибио­тиков в комбинации с гидрокортизоном.

Пациент переводится в положение лежа на боку. При этом голова его должна свисать с плеча в сторо­ну той половины носа, в которой находится СК (рис. 4). К переходнику рабочего канала присоединяется шприц, заполненный препаратом, и в полость носа подается не более 1 мл раствора. Поршнем шприца начинают производить не слишком быстрые движе­ния назад и вперед. Следует отметить, что поршень шприца должен находиться в максимально высоком положении и его движения должны происходить в пределах отметок на шприце 2 мл вперед и 2 мл на­зад. Такого диапазона движения поршня шприца дос­таточно для полноценного заполнения ОНП. Не­большой диапазон движения поршня препятствует чрезмерному поступлению раствора в полость носа и его вытеканию в носоглотку. Введение раствора в ОНП осуществляется в течение 1 мин.

Рис. 4. Положение больной при введении лекарственного пре­парата в околоносовые пазухи.

При этом определяется объем препарата, вводимого в пазухи. По завершении этапа введения воздух удаляется после­довательно сначала из заднего, а затем из переднего баллонов и СК выводится из носа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находилось 68 больных острым гнойным синуситом в возрасте от 5 до 63 лет, кото­рым было проведено лечение при помощи СК ЯМИК-3. Лиц женского пола было 45, мужского — 23. Из них 49 пациентов лечилось амбулаторно, 19 — в стационаре. Длительность заболевания до момента обращения не превышала 2 нед. Больные были раз­делены на 2 группы. В 1-й, состоящей из 27 человек, больным выполнялись ЯМИК-процедуры и допол­нительно назначался носовой душ раствором 0,9% NaCl по методу Кюлева [3] в модификации Марко­ва Г.И.и соавт. [4]; во 2-й группе, состоящей из 41 па­циента, параллельно проводилась общая антибиотикотерапия. Критерием для назначения антибиотиков было тяжелое общее состояние больного. У 27 боль­ных был применен пролонгированный пероральный цефалоспориновый антибиотик 3-го поколения цедекс (Шеринг-Плау) в дозе 400 мг 1 раз в день, у 14 пациентов применялся отечественный ампициллин в дозе 500 мг 4 раза в день. Детям антибиотики на­значались с учетом возрастных дозировок. Общий курс лечения был от 7 до 14 дней, антибиотикотерапия проводилась в течение 5-7 дней.

Критерием эффективности лечения являлись субъективные ощущения больного, нормализация эндоскопической картины и восстановление объема ОНП. Количество ЯМИК-процедур колебалось от 2 до 5 (при двустороннем процессе двустороннее на­ложение СК считалось за 1 процедуру). Интервал между процедурами составлял от 1 до 3 дней.

Мы не старались в течение первой процедуры полностью эвакуировать секрет из ОНП, поскольку больные отмечали резкое увеличение количества от­деляемого из носа в течение нескольких часов после процедуры. Данный факт имел место даже в случае полного блока соустий ОНП. Количество вводимого в ОНП препарата по нашему мнению, является наи­более информативным показателем эффективности лечения. В течение первой процедуры в ОНП обыч­но удавалось ввести от 1 до 4 мл раствора препарата, что прямо свидетельствовало об отеке слизистой обо­лочки ОНП. Увеличение количества вводимого рас­твора при последующих процедурах указывало на положительную динамику процесса в ОНП. В то же время невозможность увеличения объема вводимого раствора или уменьшение его заставляло задуматься о правильности выбора антибиотика и необходимо­сти быстро внести коррективы в лечение.

Динамика отдельных субъективных проявлений синусита наглядно прослеживается на диаграммах (рис. 5). Головная боль практически прекращается в течение 1-2 сут у 80% больных. Выделения из носа сохраняются и в ряде случаев даже усиливаются в пер­вые 3 дня от начала лечения, а затем начинается их резкое уменьшение. К 7-му дню у 90% пациентов выделения практически прекращаются, у остальных 10% меняется их характер. Восстановление носового дыхания происходит медленнее. Нормализация его наступает к 5-7-му дню. Объем ОНП увеличивается так же постепенно. В наших наблюдениях увеличе­ние объема ОНП до 15-20мл происходило в течение 7-14 дней. Результатом лечения всех 68 больных было выздоровление. Какой-либо разницы между течени­ем процесса у больных 1-й и 2-й групп не было. Не­обходимо отметить позитивную реакцию детей на данный метод лечения, особенно тех, которым ранее проводились пункции верхнечелюстной пазухи.

Рис. 5. Динамика отдельных субъективных проявлений си­нусита: головной боли (я),
выделений из полости носа (б), затруднения носового дыхания (в).

Таким образом, многолетний опыт использования СК ЯМИК позволяет сделать некоторые выводы от­носительно его эффективности. Мы склонны считать, что данный метод влияет на основные звенья патоге­неза острого синусита. Эффективность его обусловле­на, во-первых, прямым воздействием лекарственного препарата на слизистую оболочку всех ОНП; во-вторых, возможностью восстановления нормального дав­ления в ОНП; в-третьих, уменьшением отека слизи­стой носа и ОНП под воздействием перемежающегося давления и, как следствие, нормализацией работы мукоцилиарного аппарата. Модель СК ЯМИК-3 более удобна в повседневной работе, поскольку может быть использована даже при выраженной девиации перего­родки, в том числе и у детей, и экономит время врача.