Проф. Г. И. Марков

Возможности применения синус-катетера ЯМИК в ринологии

Кафедра оториноларингологии (зав. — проф. Г. И. Марков) Ярославской медицинской академии

Общеизвестны большая распространенность вос­палительных заболеваний околоносовых пазух и существующие в настоящее время методы диагности­ки и лечения. Однако проблема окончательно не решена, в связи с чем разработка новых, особенно щадящих воздействий на слизистую оболочку полости носа и око­лоносовых пазух должна продолжаться.

Кафедра оториноларингологии Ярославской меди­цинской академии совместно с межотраслевым научно-техническим центром «ЯРТЕК» к настоящему времени накопили достаточный опыт по использованию для ди­агностики и лечения заболеваний полости носа и около­носовых пазух синус-катетера ЯМИК. В Ярославле на­лажен серийный выпуск различных модификаций синус-катетера ЯМИК. В настоящее время существует 5 моде­лей, из которых наибольшее применение на практике получили модели 2 и 3.

Часть врачей-оториноларингологов овладели приема­ми диагностики и лечения острых и хронических синуситов при обучении на краткосрочных курсах, организо­ванных в Ярославле фирмой «ЯРТЕК». Однако, на наш взгляд, современные условия диктуют необходимость ознакомить всех врачей-оториноларингологов, особенно амбулаторного звена, с возможностями и особенностями применения синус-катетера ЯМИК в ринологии.

Следует напомнить, что синус-катетер ЯМИК (мо­дель I) представляет собой стержень из латекса, арми­рованный пластичной металлической проволокой. В нем имеется три канала. Два канала снабжены невозвратны­ми клапанами и сообщаются с баллончиками, а тре­тий — «рабочий» канал выходит на свободную поверх­ность между баллончиками (см. рисунок). Модели 2 и 3 отличаются от 1-и перемещающимся передним баллон­чиком, который позволяет осуществлять наложение си­нус-катетера любому больному без учета расстояния от преддверия носа до хоан.

Принцип работы катетера заключается в возможно­сти создания отрицательного давления в полости носа. Это достигается за счет обтурации хоаны и входа в нос раздуванием баллончиков и последующим отсасыванием воздуха через рабочий канал. Следовательно, способ введения синус-катетера и осуществление всех последу­ющих действий заложены в самой идее создания синус-катетера. Большой вклад в разработку, внедрение в практику и обучение врачей внесли канд. мед. наук В. С. Козлов, доц. Г. С. Мазетов, асс. В. В. Шиленкова и другие сотрудники клиники.

Однако существующие публикации и методические материалы не полностью отражают необходимую после­довательность выполнения методики, а это может отри­цательно сказаться на возможности создания отрица­тельного давления в полости носа, т. е. не будет полной блокады преддверия носа и хоаны. Несомненно, врачу целесообразно освоить методику работы с катетером на краткосрочных курсах, но это не всегда возможно. Мы считаем необходимым раскрыть все варианты возмож­ных неудач при работе с синус-катетером ЯМИК.

Прежде всего следует сказать, что синус-катетер не­обходимо использовать индивидуально для лечения од­ного больного, в этом случае значительно упрощается его обработка перед повторным использованием.

Длительный опыт применения синус-катетера убеж­дает нас в том, что противопоказаний для беспункционного способа нет. Мы не наблюдали ни одного ослож­нения. Осуществление процедуры введения синус-кате­тера в полость носа возможно в любых условиях при любой анестезии, а возможно и без обезболивания слизистой оболочки полости носа. Все это определяет преимущества беспункционного метода перед другими известными способами диагностики и лечения заболева­ний носа и околоносовых пазух. Необходимо учитывать и экономический эффект, который выражается в значительном снижении количества лекарственных, диагно­стических препаратов и рентгеновских материалов.

Для выполнения процедуры наложения синус-катете­ра необходимо иметь 2 стерильных шприца емкостью 20 мл каждый и одну тонкую иглу для инъекций. Перед введением синус-катетера в полость носа необхо­димо проверить проходимость рабочего канала, а затем с помощью шприца и иглы через клапаны ввести в бал­лончики по 2-3 мл воздуха и каждый из них размять для проверки герметичности и более равномерного расправления при блокаде полости носа. После анестезии слизистой оболочки и тщательной анемизации области среднего носового хода синус-катетер вводится по ниж­нему отделу полости носа до носоглотки. С помощью шприца и иглы через соответствующий клапан в задний баллончик вводится 10-12 мл воздуха. Синус-катетер немного подтягивается на себя, передний баллончик пе­редвигается в преддверие носа (модель 2 и 3) ив его полость через клапан вводится 5-б мл воздуха.

После осуществления блокады тот же шприц без иг­лы присоединяется к рабочему каналу и из полости носа постепенно удаляется часть воздуха (5-10 мл). При полной блокаде полости носа поршень шприца стремит­ся в исходное положение, «пружинит», при этом боль­ной испытывает ощущение «вытягивания» в области околоносовых пазух, а над крылом носа отмечается западение боковой поверхности наружного носа.

Может быть так, что ход поршня шприца сразу же ограничивается, т. к. произошло закрытие рабочего ка­нала слизистой оболочкой нижней носовой раковины. В этом случае следует немного развернуть синус-кате­тер в любую сторону и повторить попытку удаления воздуха из полости носа. Установлено, что при пониже­нии давления нижняя носовая раковина несколько уве­личивается в объеме за счет наполнения кровью, а хрящевой отдел перегородки носа смещается в сторону пониженного давления. Нижний отдел полости носа над внутренним отверстием рабочего канала при этом пере­крывается и патологическое содержимое, вышедшее из околоносовых пазух в полость носа, где понижено дав­ление воздуха, не попадает в шприц. После первой по­пытки отсасывания воздуха из полости носа, если пато­логического отделяемого не получено, необходимо мед­ленно выровнять давление путем отсоединения шприца от рабочего канала, затем после некоторой паузы повто­рить отсасывание воздуха, и тогда слизь или слизисто-гнойное отделяемое поступает в шприц. Голова пациен­та должна быть наклонена в сторону здоровых пазух так, чтобы выводные отверстия околоносовых пазух на стороне наложения синус-катетера были расположены в нижних точках относительно полостей пазух.

При отсутствии полной блокады полости носа необ­ходимо прижать крыло носа противоположной стороны или заставить больного громко произносить слова, на­пример считать до 20. Если этого недостаточно, то в передний баллончик можно добавить немного воздуха под визуальным контролем, а в задний — не более 2- 3 мл. Задний баллончик не рекомендуется раздувать большим количеством воздуха, т. к. он имеет тенденцию заполнять носо- и ротоглотку, и в таких случаях его приходится прокалывать иглой в ротоглотке, после чего синус-катетер будет непригоден к дальнейшему употреб­лению. В случае неудачной попытки получения блокады полости носа лучше с помощью иглы удалить через клапаны воздух из баллончиков и повторить процедуру наложения синус-катетера вновь. Иногда наблюдаются дефекты межпазушных перегородок или перфорация перегородки носа, в таких случаях для достижения бло­кады полости носа необходимо наложение синус-катете­ров с двух сторон.

Если при удалении слизисто-гнойного отделяемого из околоносовых пазух в шприце появляется кровь, то дальнейшее понижение давления в полости носа следует прекратить и переходить к введению в околоносовые пазухи диагностических или лечебных смесей. При вве­дении лекарственных растворов голова пациента должна быть максимально наклонена в больную сторону так, чтобы выводные отверстия пазух находились над ними в верхних точках. Шприц с лекарственным раствором присоединяют к рабочему каналу и в полость носа вво­дят 1-2 мл. Раствор попадает в средний носовой ход над отверстиями пазух, после этого тем же шприцем из полости носа удаляется часть воздуха (3-4 мл), а вслед за этим воздух из пазух поступает на его место в полость с пониженным давлением. Отсасывание возду­ха из полости носа прекращают, поршень шприца имеет некоторую тенденцию возвратиться назад, а вместе с этим в нос поступает некоторое количество лекарствен­ного раствора. Поскольку в области среднего носового хода теперь давление выравнивается, в околоносовых пазухах оно понижено за счет вышедшего из них воз­духа и лекарственный раствор поступает в пазухи. За­тем снова следует удаление части воздуха из полости носа и последующее выравнивание давления, и так до тех пор, пока будет выходить воздух из пазух. После прекращения поступления воздуха в шприц околоносо­вые пазухи будут заполнены лекарственной смесью.

Если в околоносовые пазухи введено водораствори­мое рентгеноконтрастное вещество, то производится рентгенография пазух в двух проекциях, но наибольшую информацию дает боковая проекция.

При лечении на первые процедуры требуется 3-5 мл лекарственного раствора, затем количество его может увеличиваться, так как объем пазух становится больше за счет уменьшения отека слизистой оболочки. На курс лечения при острых процессах требуется до 3 процедур, при хронических — до 6. Наряду с наложением синус-катетера больной должен получать по клиническим по­казаниям патогенетическую и симптоматическую тера­пию и физиолечение.

Часто встает вопрос о возможности заброса патоло­гического содержимого из воспаленной пазухи в здоро­вые. Практически этого не происходит, так как содер­жимое пазух имеет при воспалении высокую вязкость, а выводные отверстия пазух сужены воспалительным процессом. Кроме того, по нашим данным, у большин­ства больных заболевание пазух протекает в сочетанном варианте, т. е. поражается не одна пазуха. У детей вос­палительным изменениям чаще подвергается решетча­тый лабиринт, и этот процесс мы расцениваем как сочетанное поражение околоносовых пазух.

В нашей практике после лечения с помощью синус-катетера не наблюдалось перехода воспалительных из­менений на другие пазухи.

Необходимо заметить, что лечение беспункционным способом не должно рассматриваться как единственное средство борьбы с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, но применяется как метод выбора, особенно при лечении сочетанных форм заболевания пазух. Синус-катетер ЯМИК должен иметь более широ­кое применение в практике, тем более что возможности применения его не ограничиваются только лечением секреторных процессов в околоносовых пазухах.

При катаральных процессах выводные отверстия па­зух часто закрыты отечной слизистой оболочкой или слизистой пробкой. В этих случаях создается понижен­ное давление воздуха за счет его рассасывания. Нало­жение синус-катетера в таких случаях не приводит к разблокированию пазух. При этом с помощью шприца можно сделать попытку создания в полости носа крат­ковременного повышения давления путем быстрого вве­дения через рабочий канал 5 мл воздуха, а затем повто­рить попытку удаления содержимого из пазух. В любом случае процедура наложения синус-катетера должна заканчиваться введением в околоносовые пазухи лекар­ственного раствора. Для исключения негативного влия­ния лекарственных смесей на слизистую оболочку их следует готовить на защитной основе. Введение в около­носовые пазухи лекарственных смесей с помощью си­нус-катетера возможно при полипозных процессах и особенно целесообразно у больных с бронхиальной астмой.

Возможность длительного снижения давления в по­лости носа, обусловленная принципом работы синус-катетера, может быть использована для лечения вазомо­торного и атрофического ринитов. Длительное повыше­ние давления невозможно из-за конструктивных особен­ностей синус-катетера (он способен растягиваться), что следует учитывать при остановке носовых кровотечений с помощью синус-катетера. Не следует ограничиваться при этом только закрытием рабочего канала, а необхо­димо создать в полости носа пониженное давление путем удаления части воздуха и крови с последующей блокировкой рабочего канала.

С помощью синус-катетера ЯМИК возможно опреде­ление проходимости выводных отверстий околоносовых пазух у лиц, связанных в своей работе с резкими пере­падами барометрического давления.

Возможно применение синус-катетера при подготов­ке больного к оперативным вмешательствам в полости носа и проведению лечебных мероприятий в послеопера­ционном периоде.

Модель 4 синус-катетера предполагалось использо­вать для топической диагностики с целью определить, из какой пазухи поступает в шприц патологическое отделяемое. Мы полагали, что сочетание фиброскопа и синус-катетера даст возможнось решить этот вопрос. Однако имеющаяся в нашем распоряжении эндоскопи­ческая аппаратура пока не позволяет получить положи­тельных результатов. Узкий просвет среднего носового хода при понижении давления в полости носа быстро заполняется содержимым пазух и оптика закрывается.

Диагностические возможности синус-катетера не ограничиваются получением патологического секрета и контрастированием пазух водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами. С помощью синус-катетера ЯМИК можно провести промывание околоносовых па­зух стерильным физиологическим раствором с последу­ющим исследованием слизи и клеточного состава лабо­раторными, биохимическими, гистохимическими и иммунологическими методами.

G.I.Markov.- RHINOLOGICAL POTENTIALITIES OF SI­NUS CATHETER

Multifunctional sinus-catheter ЯМИК is a helpful modality in investigation of affected nasal cavity and paranasal sinuses. It can be used to obtain wash-offs from nasal and paranasal mucosa, contrast image of unilateral paranasal sinuses, to prepare for operations, to treat acute and chronic nasal and paranasal condi­tions, to stop nasal hemorrhage, to take expertise and prognosis of nasal outlet openings patency.